פרטים אישיים מבוטח ראשון
שם פרטי
שם משפחה
כתובת
מספר טלפון בבית
מספר טלפון נייד
מספר זהות
תאריך לידה
מין
זכר
נקבה
מצב משפחתי
מקצוע / עיסוק
קופת חולים
כתובת דואר אלקטרוני
פרטים אישיים מבוטח שני
שם פרטי
שם משפחה
כתובת
מספר טלפון בבית
מספר טלפון נייד
מספר זהות
תאריך לידה
מין
זכר
נקבה
מצב משפחתי
מקצוע / עיסוק
קופת חולים
כתובת דואר אלקטרוני
פרטי הלוואה - ביטוח חיים וביטוח נכס
הלוואה מספר 1
הלוואה מספר 3
יתרת ההלוואה
יתרת ההלוואה
תאריך סיום ההלוואה
תאריך סיום ההלוואה
ריבית שנתית
ריבית שנתית
הלוואה מספר 2
ביטוח נכס
יתרת ההלוואה
דירה / בית פרטי
תאריך סיום ההלוואה
כתובת הנכס
ריבית שנתית
שטח הנכס (מ"ר)